Die Dokumentationspflicht im Medizinrecht!

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Nicht dokumentierte Maßnahmen sind lt. OGH auch nicht erfolgt! Mag. Hannes Quester beleuchtet in diesem Artikel die gesetzliche Dokumentationspflicht des Arztes und des Pflegepersonals!

Aufgrund der gesetzlichen Bestimmungen, derzeit insbesondere nach dem Ärztegesetz und dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, haben Ärzte und das Pflegepersonal, die gesetzliche Verpflichtung, jeden Behandlungsschritt entsprechend nachvollziehbar zu dokumentieren. Unmittelbar vor der legistischen Umsetzung steht ELGA, der elektronische Gesundheitsakt, im Rahmen des Gesundheitstelematikgesetzes. Die Dokumentationspflicht ergibt sich aber auch aus dem Behandlungsvertrag mit dem Patienten und besteht neben der Hauptpflicht, den Patienten nach dem Stand der Wissenschaft zu behandeln. Über Diagnose und Behandlung sowie deren Ergebnisse sind schriftliche, vollständige und nachvollziehbare Aufzeichnungen zu führen und deren Inhalt dem Patienten mitzuteilen. Die von der Ärzteschaft und dem Pflegepersonal mitunter als lästige, weil mit hohem administrativen Aufwand verbundenen Dokumentationspflichten können mitunter dazu beitragen, langwierige Schadenersatzprozesse zu vermeiden. Die Dokumentation hat alle wesentlichen diagnostischen Ergebnisse und therapeutischen Maßnahmen zu enthalten und muß zum Ende jedes einzelnen Behandlungsabschnitts aufgezeichnet sein.

Verletzt ein Arzt seine Dokumentationspflicht, hat dies im Prozess beweisrechtliche Konsequenzen. Der OGH geht davon aus, dass eine nicht dokumentierte Maßnahme nicht erfolgt ist (OGH 3 Ob 2121/96c). Dies, um im Arzt-Patienten-Verhältnis eine gerechte Rollenverteilung zu schaffen, wird dem Patienten je nach Schwere der Dokumentationspflichtverletzung eine entsprechende Beweiserleichterung zugestan-den.
Fehler in der Dokumentation begründen jedoch nicht automatisch die Vermutung objektiver Sorgfaltsverstöße und somit eine Haftung. Wäre es medizinisch angezeigt gewesen, bei einem Patienten während der Operation den Blutdruck zu messen und fehlt eine diesbezügliche Dokumentation, führt dies nur dann zur Haftung des Arztes, wenn die unterlassene Überwachung des Blutdrucks beim Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit Schäden herbeigeführt hat.

Das Ärztegesetz enthält eine ausdrückliche datenschutzrechtliche Grundlage für die Ermittlung, Verarbeitung und Übermittlung personenbezogener Daten im Zusammenhang mit den Aufgaben der Sozialversicherungsträger und Krankenfürsorgeanstalten sowie anderen Ärzten oder medizinischen Einrichtungen, in deren Behandlung der Patient steht. Für die Patienten besteht das Recht auf Einsicht, Richtigstellung unrichtiger und Löschung unzulässigerweise verarbeiteter Daten. Die ärztliche Dokumentation ist mit sämtlichen Unterlagen mindestens 10 Jahre hindurch aufzubewahren.
Zuletzt sei noch erwähnt, dass das Ärztegesetz ausdrücklich die Pflicht des Arztes festlegt, dem Patienten bzw. dessen gesetzlichen Vertreter alle Auskünfte zu erteilen und das Einsichtrecht in die Dokumentation und die Herstellung von Abschriften gegen Kostenersatz zu gewähren.

Wie oben erwähnt, ist die Dokumentationspflicht eine Teamaufgabe, dies sich aus den einzelnen Berufsgesetzen ergibt. So trifft Angehörige der Gesundheits- und Krankenpflegeberufe die Dokumentationspflicht für pflegerische Maßnahmen. Jede ärztliche Anordnung hat im mitverantwortlichen Tätigkeitsbereich vor Durchführung der betreffenden Maßnahme schriftlich zu erfolgen. In Ausnahmefällen können ärztliche Anordnungen auch mündlich erfolgen, sofern dabei die Eindeutigkeit und Zweifelsfreiheit sichergestellt ist. Die schriftliche Dokumentation der ärztlichen Anordnung hat unverzüglich, längstens aber innerhalb von 24 Stunden zu erfolgen.

Mag. Hannes Quester
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